Procréation et société

L’assistance médicale à la procréation a fait naître chez beaucoup de personnes ne pouvant pas procréer naturellement l’espoir d’avoir un enfant, posant une question de société majeure : l’AMP peut-elle être envisagée comme un nouveau mode de procréation palliant les impossibilités de procréer au sens large (comme les couples infertiles, couples de même sexe, femmes seules) ?

 

Définitions

 

L'AMP est un ensemble de techniques médicales permettant d’aider des couples ayant des difficultés à avoir un enfant. Elle est actuellement réservée en France aux couples hétérosexuels  en cas d’infertilité (féminine, masculine ou les deux) ou de risque de transmission d’une maladie grave au conjoint ou à l’enfant. Les bénéficiaires de l’AMP doivent être en âge de procréer : la prise en charge financière par l’Assurance maladie cesse à 43 ans chez la femme, ce qui constitue une limite de fait et, par ailleurs, la plupart des équipes médicales ne prennent pas en charge les couples dont l’homme a dépassé 60 ans. 

L'assistance médicale à la procréation recouvre également les pratiques de conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons. Certaines de ces pratiques peuvent être mises en œuvre lorsque la fertilité ultérieure d’une personne (enfant, adolescent ou adulte) risque d’être altérée après un traitement ou une maladie.

 

Etat des lieux

 

Les techniques d’AMP utilisées en France sont : l’insémination artificielle (y compris avec donneur) et la fécondation in vitro (y compris assistée ou avec donneur).

Insémination artificielle

La fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme (in vivo) où les spermatozoïdes du conjoint (ou du donneur anonyme dans 5% des cas) sont déposés dans l’utérus au moment de l’ovulation par un gynécologue, afin de faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule. Au préalable, le plus souvent, la femme aura suivi un traitement hormonal de stimulation ovarienne.

Fécondation in vitro (Fiv)

La fécondation a lieu en laboratoire (in vitro). 

Après que la femme a suivi un traitement hormonal d’hyperstimulation ovarienne suivi d’une ponction ovarienne pour recueillir des ovules, les spermatozoïdes du conjoint (ou du donneur anonyme dans 5% des cas) et les ovules de la conjointe (ou de la donneuse anonyme dans 1% des cas) sont mis en présence pour aboutir au développement d’embryons. Dans plus de la moitié des cas, un spermatozoïde est injecté directement dans chaque ovule. C’est la fécondation in vitro assistée (ou ICSI). L'embryon est ensuite transféré dans l'utérus de la femme. Les embryons non utilisés peuvent être conservés (congelés) pour être utilisés par la suite. La loi prévoit de privilégier les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre d’embryons conservés. Par ailleurs, la règlementation, tenant compte des risques de grossesse multiples et des complications inhérentes à celles-ci, la loi recommande de privilégier le transfert d’un seul embryon chaque fois que l’âge de la femme et la qualité des embryons le permettent. 

Le double don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) par des tiers est interdit par la loi. 

En revanche, le couple dont les embryons surnuméraires sont conservés, alors qu’il ne souhaite plus avoir d’enfants à partir des embryons conservés, peut alors consentir à l’accueil de ses embryons par un autre couple. 

L’accueil d’embryon par un autre couple relève d’une décision de l’autorité judiciaire.

En 2015, en France, l’Agence de la biomédecine a dénombré 62 230 tentatives de fécondation in vitro (y compris avec don de gamètes) qui ont permis la naissance de 18 651 enfants. Plus largement, 24 839 enfants sont nés vivants après une AMP en France, ce qui représente 3,1% des naissances (1).  

Sur l’AMP, l’Europe a une politique variée, qui diffère d’un pays à l’autre.

 

La PMA au sein de l'Union Européenne

Certaines femmes françaises font le choix de réaliser une AMP dans un autre pays. Ainsi en 2015, le pôle médical du Centre national des soins à l’étranger (CNSE) recensait 1487 AMP réalisées par des Françaises à l’étranger, contre 865 en 2011 (source: Igas, Revues de dépenses 2016: les soins à l’étranger des assurés sociaux). En France, les dons de gamètes  sont en augmentation, mais restent insuffisants, notamment s’agissant des ovocytes: en 2015, 540 femmes ont donné des ovocytes (+8 % vs 2014) et 255 hommes ont donné des spermatozoïdes (+7 % vs 2014). L’Agence de la biomédecine estime qu’il faudrait 1.400 donneuses et 300 donneurs par an pour répondre à l’ensemble des demandes. Il faut dire qu’un don de spermatozoïdes peut être attribué jusqu’à 10 couples receveurs, tandis qu’un don d’ovocytes ne peut aller le plus souvent qu’à deux couples receveurs maximum.

Enfin, d’autres méthodes, interdites en France, sont autorisées dans d’autres pays, comme la gestation pour autrui (GPA), l’AMP post mortem, le double don de gamètes, la conservation des ovocytes sans indication médicale.

La gestation pour autrui 

La gestation pour autrui (GPA) est le fait pour une femme de porter un enfant pour un couple d’intention puis de lui remettre l’enfant à la naissance.

En France, la GPA est interdite par la loi bioéthique et réprimée par le code pénal.  

Selon le Code civil : « toute convention portant sur la procréation ou la gestation pour le compte d’autrui est nulle » (article 16-7 du code civil). Il s’agit de dispositions d’ordre public qui visent à protéger les intéressées et la société au regard des conséquences sur la filiation (remise en cause du principe selon lequel la mère est celle qui accouche) et en prévenant la possibilité de trafics autour de ces pratiques.

Elle est autorisée dans plusieurs pays européens notamment au Portugal, en Belgique, au Pays-Bas, en Irlande, au Royaume-Uni, en Pologne, en Slovaquie et en Roumanie.

Des points de vue partagés 

Si certains souhaitent autoriser la GPA sous conditions strictes, pour les femmes privées d'utérus pour des raisons médicales par exemple, d’autres sont contre, au nom de l'intérêt de l'enfant à naître et du risque d’instrumentalisation du corps de la femme, mettant en exergue des difficultés juridiques et éthiques.

Le droit de l'enfant

Dans ce contexte relatif de "droit à l'enfant", s'appuyant sur certaines technologies médicales, utilisées potentiellement pour une indication non médicale, on doit s'interroger sur le devenir de l'enfant à naître. Les données de suivi des enfants nés de l'AMP à indication sociétale ou après GPA sont nombreuses (plusieurs centaines de publication) mais très parcellaires et principalement réalisées à l'étranger. On voit également la complexité de penser pour un enfant qui n'est pas encore né et qui va vivre dans une société elle-même en évolution.

L'adoption

Le nombre d'adoptions par les couple français a beaucoup diminué au cours des dernières années. Il est passé, pour les enfants adoptés à l'étranger, de plus de 3500 adoptions en 2010 à moins de 700 en 2017. Ceci s'explique par une politique beaucoup plus restrictive mise en place dans un certain nombre de pays, dans l'objectif pour certains d'éviter une marchandisation des enfants. Ainsi, l'adoption en France est devenue très difficile ces dernières années.

 

Exemples de questions à débattre

De nombreuses questions se posent. Filiation, gratuité et anonymat des dons de gamètes, ouverture de l’AMP aux couples de femmes et aux femmes seules, gestation pour autrui (GPA)… On fait le point sur ce qui pourrait évoluer.

- Fixer une limite d’âge expresse pour l’accès à l’AMP ?

La disposition imposant aux couples d’être « en âge de procréer » pose des difficultés d’application aux praticiens, auxquels il revient d’apprécier si les membres du couple sont en âge de procréer et d’imposer les limites aux couples qui les consultent. Les différences éventuelles d’appréciation d’une équipe médicale à l’autre sont en outre susceptibles de créer des inégalités d’accès à l’AMP.

- Autoriser l'auto-conservation des ovocytes (cryoconservation) pour des convenances personnelles ?

- Revoir le principe d’anonymat du don de gamètes et accès aux origines?

L’anonymat du don est un principe inscrit dans la loi et commun au don de tous les éléments issus du corps humain (organes, tissus, cellules) : le donneur ne peut connaître l’identité du receveur, ni le receveur celle du donneur. Aucune information permettant d’identifier à la fois celui qui a fait don d’un élément ou d’un produit de son corps et celui qui l’a reçu ne peut être divulguée. Les gamètes, en tant que cellules issues du corps humain, sont soumis à ces mêmes dispositions.

Les règles s’appliquant au don de gamètes sont très hétérogènes au sein de l’UE.

Dès lors, faut-il revoir ce principe d’anonymat ? Ou l’aménager, en donnant aux enfants nés d’un don la possibilité d’accéder à des données  qui ne permettent néanmoins pas d’identifier le donneur ?

Des associations de personnes nées d’une AMP avec don revendiquent leur droit à connaître leurs origines, au motif que génétique et histoire sont intrinsèquement liées et qu’elles ont besoin de connaître leur « père » ou « mère » biologique pour construire leur identité.

En revanche, certains praticiens mettent en exergue des arguments en faveur de l’anonymat comme le fait qu’il garantit le caractère altruiste du don, que la levée de l’anonymat peut avoir des conséquences qui dépassent donneur et receveur (conjoint, enfants, etc), ou encore, le risque de faire chuter les dons de gamètes si le don n’est plus anonyme.  

Il convient par ailleurs de ne pas confondre le secret sur les circonstances de la conception (AMP avec IAD) et l’anonymat du donneur.

Aujourd’hui, les importantes avancées technologiques, qui ont concouru à l’apparition de vastes bases de données génétiques, risquent de mettre à mal ce principe d’anonymat dans la mesure où ces données peuvent éventuellement être accessibles à chacun. 

En outre, la levée de l’anonymat peut introduire des questions nouvelles: comment et combien de temps conserver les données personnelles du donneur ?

- Revoir le principe de gratuité du don de gamètes ?

La gratuité du don est un principe applicable au don d’éléments et produits du corps humain. Pour le don du vivant, cette gratuité s’accompagne du principe de neutralité financière, c’est-à-dire qu’un donneur voit ses frais pris en charge par l’assurance maladie.

Pour le don d’ovocytes, face aux difficultés de recrutement de donneuses en nombre suffisant pour répondre à la demande, certains s’interrogent sur l’opportunité de leur attribuer une indemnisation forfaitaire pour leur don. Particulièrement contraignant pour les femmes, qui doivent suivre un traitement hormonal, une ponction ovarienne et un suivi médical, le don d’ovocyte est encore insuffisant pour répondre aux besoins des couples en France. Une indemnisation forfaitaire pourrait-elle inciter plus de femmes à faire ce don ? Un tel dispositif d’incitation pourrait-il demeurer éthique ?

- Simplifier les modalités du don et de l’accueil d’embryon ?

Le couple dont les embryons surnuméraires sont conservés, et qui ne souhaite plus avoir d’enfant, peut consentir à ce que ses embryons soient accueillis par un autre couple. L’accueil d’embryon relève aujourd’hui d’une procédure complexe qui en allonge les délais et décourage les couples et les équipes médicales. Faut-il maintenir  ce régime juridique, assimilable à une procédure d’adoption ou considérer le don d’embryon comme une des techniques d’AMP et simplifier la procédure ? Certains embryons, qui ne font pas l’objet d’un projet parental, restent conservés : faut-il réexaminer cette pratique ? 

- Ouvrir l’AMP à toutes les femmes ?

Le législateur a  réservé l’AMP aux couples hétérosexuels infertiles engagés dans un projet parental. De fait, elle est interdite aux femmes célibataires et aux couples de femmes. Faut-il élargir l’accès aux techniques d’AMP aux situations qui ne relèvent pas d’une infertilité médicalement constatée ? L’AMP doit-elle être considérée comme une méthode de procréation et non plus seulement comme un soin (médical) ?

- Autoriser l’AMP post mortem ?

Une grande hétérogénéité existe au sein des pays de l’Union Européenne.

Les praticiens en AMP sont parfois confrontés, de la part de femmes dont le conjoint est décédé, à des demandes d’insémination de spermatozoïdes ou de transfert d’embryon post mortem, ce qui est interdit par la loi en France. L’interdiction de l’insémination post mortem soulève de sérieuses questions, notamment au regard de l’intérêt de l’enfant et du fait que l’homme n’a pas donné son accord pour une insémination après son décès.

Par ailleurs, certains s’interrogent sur le maintien de l’interdiction du transfert d’embryon post mortem. En effet, les embryons ont été conçus dans le cadre d’un projet parental, avec le consentement du conjoint. Or, la femme se voit refuser le transfert de ces embryons alors qu’ils peuvent être accueillis par un autre couple.

Enfin, la possibilité de transfert d’embryon après le décès du conjoint pose également des questions d’ordre juridique (droit des successions).

- Légiférer sur la GPA

Faut-il ouvrir aux femmes souffrant de graves anomalies utérines la possibilité de recourir à une gestation dans un contexte non-commercial, c’est-à-dire que des femmes accepteraient de porter une grossesse sans rémunération ? Par ailleurs, des couples d'hommes souhaitent recourir à la GPA dans le cadre d'un projet parental.

Faut-il autoriser l’accès à une gestation pour autrui hors indication thérapeutique ? La question se pose d’autant plus qu’aujourd’hui certains pays autorisent la GPA, ce qui conduit des Français à y avoir recours. La Cour Européenne des Droits de l’Homme a, à cet égard, condamné la France qui n’autorisait pas la transcription des actes de reconnaissance de ces enfants nés de GPA à l’étranger. Si les enfants nés de GPA réalisées à l’étranger sont finalement reconnus en France, quel sens alors donner au maintien de son interdiction sur le territoire ? 


Note
(1) Agence de la biomédecine - Rapport sur l'application de la loi de bioéthique, janvier 2018
 
 
 

Pour aller plus loin


Quelques exemples de documents à consulter

Cette documentation sera complétée et mise à jour tout au long des Etats généraux de la bioéthique
 
Nom du document Auteur Date de Publication Nature Accès
Rapport d'information fait au nom de la mission d'information sur la révision des lois de bioéthique Mission d'information sur la révision des lois de bioéthique 2010 Rapport d'information - tome 1 Accès libre
Rapport d'information fait au nom de la mission d'information sur la révision des lois de bioéthique Mission d'information sur la révision des lois de bioéthique 2010 Rapport d'information - tome 2  Accès libre
Rapport sur l'application de la loi n°94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à procréation et au diagnostic prénatal Office Parlementaire d'Evaluation des Choix Scientifiques et Technologiques 1999 Rapport Accès libre
Avis sur les demandes sociétales de recours à l'assistance médicale à la procréation (AMP) Comité consultatif national d'éthique Juin 2017 Avis Accès libre
La demande d'assistance médicale à la procréation après le décès de l'homme faisant partie du couple Comité consultatif national d'éthique 2011 Avis Accès libre
Problèmes ethiques soulevés par la gestation pour autrui Comité consultatif national d'éthique 2010 Avis Accès libre
Etats généraux de la bioéthique - Rapport final Ministère de la santé et des sports - Alain Graf 2009 Rapport Accès libre
Activité régionale d'assistance médicale à la procréation. Synthèse Auvergne Agence de la biomédecine 2015 Rapport Accès libre
Activité régionale d'assistance médicale à la procréation. Synthèse Rhône-Alpes Agence de la biomédecine 2015 Rapport Accès libre
Rapport sur l'application de la loi de bioéthique Agence de la biomédecine  Janvier 2018 Rapport Accès libre

 


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